Հեպատիտ B–ի բուժումը

Հեպատիտ B-ի բուժումը

Բուժման նպատակը՝

Բարձրացնել կյանքի որակն ու տևողությունը (երկարատարությունը) կանխելով՝

• ցիռոզի զարգացումը
• ցիռոզի դեկոմպենսացիան
• լյարդի տերմինալ ախտահարումը
• ՀՑԿ
• մահը

Հակավիրուսային թերապիայի լրացուցիչ նպատակներն են`

• կանխել մորից երեխային փոխանցումը
• հեպատիտ B-ի ռեակտիվացումը
• HBV-ի հետ կապված արտալյարդային ​​դրսևորումների կանխարգելումը
• Բուժումը

HBsAg-ի անհետացումը դիտվում է որպես օպտիմալ բուժման վերջնակետ, որը կոչվում է «ֆունկցիոնալ ապաքինում», բայց դա հազվադեպ է ձեռք բերվում ներկայիս հակավիրուսային դեղերով: Քանի որ քրոնիկ HBV վարակը հնարավոր չէ ամբողջությամբ արմատախիլ անել cccDNA և ինտեգրված HBV ԴՆԹ-ի պահպանման պատճառով, մնում է անհայտ, արդյոք HBsAg-ի կորուստը ավելացնում է քրոնիկ HBV վարակի երկարատև բարդությունների կանխարգելումը, քան այն, ինչին կարելի է հասնել միայն HBV ԴՆԹ-ի ռեպլիկացայի ճնշումով: ՀՑԿ-ն կարող է զարգանալ նույնիսկ HBsAg-ի սպոնտան էլիմինացայի դեպքում (տարեկան մոտավորապես 0.55%):

• HBV ԴՆԹ մակարդակի երկարատև ճնշումը հանդիսանում է բուժման բոլոր ընթացիկ ռազմավարությունների հիմնական վերջնակետը:
• HBeAg-դրական քրոնիկ հեպատիտ B-ով պացիենտների մոտ HBeAg անհետացումը, հակա-HBe սերոկոնվերսիայով կամ առանց դրա, արժեքավոր վերջաբան է, քանի որ այն հաճախ արտացոլում է խրոնիկական HBV վարակի մասնակի իմունային կառավարում:
• Կենսաքիմիական պատասխանը արտացոլող ԱԼՏ-ի նորմալացումն պետք է համարվի որպես լրացուցիչ վերջակետ, որը ձեռք է բերվում HBV-ի ռեպլիկացայի երկարատև ճնշումով պացիենտների մեծ մասի մոտ:
• HBsAg-ի անհետացումը, HBs-սերոկոնվերսիայով կամ առանց դրա, օպտիմալ վերջակետ է, քանի որ դա ցույց է տալիս HBV-ի ռեպլիկացայի և վիրուսային սպիտակուցների էքսպրեսիայի խորը ճնշում:

Բուժման ցուցումներ՝

HBeAg-դրական և HBeAg-բացասական քրոնիկ հեպատիտ B-ի բուժման ցուցումները չեն տարբերվում։

Բուժումը սկսելու վերաբերյալ որոշում ընդունելու համար գլխավորապես օգտագործվում են երեք չափանիշ՝

• HBV ԴՆԹ մակարդակը շիճուկում,
• ԱԼՏ ակտիվությունը,
• լյարդի ախտահարման ծանրությունը:

Քրոնիկ B հեպատիտով անձանցից ովքե՞ր պետք է բուժվեն՝

• Բոլոր այն պացիենտները, որոնք ունեն HBeAg-դրական կամ -բացասական քրոնիկ հեպատիտ B, որը բնորոշվում է HBV ԴՆԹ >2000 ՄՄ/մլ, ԱԼՏ >ULN և/կամ առնվազն չափավոր լյարդի նեկրոբորբոքում կամ ֆիբրոզ, պետք է բուժվեն:
• Կոմպենսացված և դեկոմպենսացված ցիռոզով պացիենտները (կամ ցիռոզ մեծահասակների մոտ հիմնված APRI ինդեքսի >2 վրա) բուժման կարիք ունեն անկախ HBV ԴՆԹ-ի և ԱԼՏ մակարդակից:
• Բուժում պետք է սկսեն HBV ԴՆԹ > 20 000 ՄՄ/մլ, ԱԼՏ >2xULN ունեցող պացիենտների մոտ` անկախ ֆիբրոզի աստիճանից:
• 30 տարեկանից բարձր պացիենտները, որոնք ունեն HBeAg-դրական քրոնիկ HBV վարակ, մշտապես նորմալ ԱԼՏ և բարձր HBV ԴՆԹ մակարդակ, կարող են բուժվել անկախ լյարդի հիստոլոգիական ախտահարումների ծանրությունից :
• Այն պացիենտները, որոնք ունեն HBeAg-դրական կամ HBeAg-բացասական քրոնիկ HBV վարակ և ՀՑԿ-ի կամ ցիռոզի ընտանեկան պատմություն և արտալյարդային դրսևորումներ, կարող են բուժվել, նույնիսկ եթե տիպիկ բուժման ցուցումները չեն դիտվում:

Հաստատված հակավիրուսային դեղամիջոցները՝

• Նուկլեոզիդային անալոգներ (լամիվուդին, տելբիվուդին, էմտրիցիտաբին, էնտեկավիր)
• Նուկլեոտիդային անալոգներ(ադեֆովիր և տենոֆովիր)
• Պեգիլացված ինտերֆերոն

 Դեղամիջոցներ, որոնք առաջարկվում են մեծահասակների մոտ քրոնիկ հեպատիտ B-ի բուժման համար դեղաչափերը (ԱՀԿ 2015)

Քրոնիկական հեպատիտ B ժամանակակից բուժման ռազմավարության հիմնական առանձնահատկությունները (EASL 2017)

Նախքան թերապիան սկսելը խորհրդատվության և պացիենտների պատրաստման համար հիմնական կետերը

Անհրաժեշտ է խորհրդակցել պացիենտների հետ հետևյալ խնդիրների վերաբերյալ՝

• բուժման ցուցումներ, ներառյալ հնարավոր օգուտները և կողմնակի ազդեցությունները
• երկարատև բուժում անցնելու պատրաստակամություն և այցելությունների անհրաժեշտություն ինչպես բուժման ընթացքում, այնպես էլ դրա ավարտից հետո մոնիտորինգի համար
• բուժման արդյունավետության պահպանման և դեղամիջոցների ռեզիստենտության զարգացման ռիսկը նվազեցնելու համար բուժման ռեժիմը պահպանելու կարևորությունը
• ֆինանսական հետևանքները:

Բարձր ռեզիստենտության բարիեր ունեցող ՆԱ-ով թերապիայի համար անհրաժեշտ չէ HBV գենոտիպավորումն և ռեզիստենտության որոշումը:

Բուժման պատասխանի չափանիշները

Բուժման պատասխանների թվում կարելի է առանձնացնել վիրուսաբանականը, շճաբանականը, կենսաքիմիականը և հյուսվածաբանականը: Բուժման պատասխանները անհրաժեշտ է գնահատել մի քանի անգամ բուժման ընթացքում և բուժումից հետո:

Վիրուսաբանական պատասխաններ ՆԱ-ի նկատմամբ՝

• ՆԱ-ի ընթացքում վիրուսաբանական պատասխանը սահմանվում է որպես չորոշվող HBV ԴՆԹ 10 ՄՄ/մլ հայտնաբերման զգայունության սահման ունեցող ՊՇՌ-ով:

Առաջնային չպատասխանելը սահմանվում է՝ շիճուկում HBV ԴՆԹ-ի 1 log10 պակաս նվազումը 3 ամսվա թերապիայից հետո:

Մասնակի վիրուսաբանական պատասխանը սահմանվում է որպես HBV ԴՆԹ-ի ավելի քան 1 log10 ՄՄ/մլ նվազում, բայց հայտնաբերելի HBV ԴՆԹ-ն առնվազն 12 ամիս տևողությամբ թերապիայի դեպքում:

Վիրուսաբանական ճեղքում (ռեցիդիվ) սահմանվում է որպես HBV ԴՆԹ մակարդակի ավելի 1 log10 ՄՄ/մլ հաստատված բարձրացում համեմատած թերապիայի ընթացքում HBV ԴՆԹ մակարդակի նադիրի (ամենացածր արժեքի) հետ; այն կարող է նախորդել կենսաքիմիական ճեղքմանը, որը բնութագրվում է ԱԼՏ-ի մակարդակի բարձրացմամբ:

• Այն պացիենտների մոտ, ովքեր դադարեցնում են ՆԱ-ը, կայուն թերապևտիկ վիրուսա-բանական պատասխանը կարող է սահմանվել որպես շիճուկում HBV ԴՆԹ <2000 ՄՄ/մլ մակարդակ թերապիայի ավարտից առնվազն 12 ամիս անց:

Վիրուսաբանական պատասխան ՊԷԳ-ԻՖՆ բուժման նկատմամբ`

• Վիրուսաբանական պատասխան է համարվում HBV ԴՆԹ <2000 ՄՄ/մլ կոնցենտրացիան: Այս ցուցանիշը սովորաբար գնահատվում է 6 ամիս անց և բուժման վերջում, ինչպես նաև 6 և 12 ամիս անց բուժումն ավարտելուց հետո
• բուժման ավարտից հետո կայուն վիրուսաբանական պատասխան է համարվում HBV ԴՆԹ <2000 ՄՄ/մլ մակարդակը 12 ամսից ոչ պակաս բուժման դադարեցումից հետո:

Շճաբանական պատասխանը`

• HBeAg վերաբերյալ գնահատվում է միայն HBeAg-դրական քրոնիկ հեպատիտ B-ով պացիենտների մոտ որոշվում է որպես HBeAg անհետացում և HBeAg սերոկոնվերսիա (անտի-НВe առաջացում):
• HBsAg-ի վերաբերյալ գնահատվում է քրոնիկ հեպատիտ B-ով բոլոր պացիենտների մոտ և որոշվում է որպես HBsAg անհետացում ու HBsAg սերոկոնվերսիա (անտի-НВs առաջացում):

Հյուսվածաբանական պատասխանը որոշվում է որպես բորբոքային նեկրոտիկ պրոցեսի ակտիվության իջեցում (2 բալ HAI սանդղակով կամ Ishak-ի համակարգով) առանց ֆիբրոզի արտահայտվածության ուժեղացման, ելակետային տվյալների համեմատությամբ։

Կենսաքիմիական պատասխանը որոշվում է որպես ԱԼՏ ակտիվության մինչև նորմալ մակարդակի իջեցումը: Այդ ցուցանիշը գնահատվում է մի քանի անգամ բուժման ընթացքում, վերջում և բուժում ավարտելուց հետո: Կայուն կենսաքիմիկան պատասխանի հաստատման համար պահանջվում է հսկողություն բուժումն  ավարտելուց հետո 1 տարուց ոչ պակաս կտրվածքով՝ յուրաքանչյուր 3 ամիսը մեկ ԱԼՏ-ի ակտիվության որոշմամբ։

ՆԱ դադարեցում

• ՆԱ կարող են դադարեցվեն HBsAg-ի հաստատված անհետացումից հետո, HBs-սերոկոնվերսիայով կամ առանց դրա։
• ՆԱ կարող են դադարեցվել HBeAg- դրական քրոնիկ B հեպատիտով առանց ցիռոզի պացիենտների դեպքում, որոնց մոտ դիտվում է կայուն HBeAg-սերոկոնվերսիա և չորոշվող HBV ԴՆԹ և ովքեր ստացել են առնվազն 12 ամիս թերապիա: Մշտադիտարկում ՆԱ-ները դադարացնելուց հետո անհրաժեշտ է։
• ՆԱ դադարեցումը ընտրված առանց ցիռոզի HBeAg բացասական պացիենտների

դեպքում, որոնք երկարատև (3 տարի) ունեցել են վիրուսաբանական ճնշում, կարող է դիտարկվել, եթե հետագա ՆԱ-ները դադարացնելուց հետո մշտադիտարկում հնարավոր լինի երաշխավորել։

TDF և ETV տոքսիգենության մոնիտորինգ

Չնայած TDF-ը կապված է նեֆրոթոքսիկության, հիպոֆոսֆատեմիայի, ոսկրային հյուսվածքի միներալիզացման նվազեցման և օստեոպենիայի ռիսկի հետ, ապացույցների վերլուծությունը ցույց է տվել, որ TDF-ի կամ ETV-ի երկարատև օգտագործման դեպքում այդ անբարենպաստ հետևանքների ռիսկը նույնիսկ ՄԻԱՎ-ով վարակված անձանց մոտ ցածր է (0.3–2% նեֆրոտոքսիկության համար):

Սկզբնական գնահատում`

• Երիկամային բազային ֆունկցիան և երիկամային դիսֆունկցիայի ելակետային ռիսկը պետք է գնահատվեն բոլոր անձանց մոտ նախքան հակավիրուսային թերապիան։
• Երիկամային ֆունկցիայի մոնիտորինգը պետք է իրականացվի ամեն տարի այն անձանց մոտ, ովքեր երկար ժամանակ ստանում են TDF կամ ETV։
• Երեխաների մոտ աճի ցուցանիշները պետք է ուշադիր վերահսկվեն։

Բուժման անհաջողությունը

Դեղակայունությամբ օժտված մուտանտների սելեկցիան հանդիսանում է ՆԱ-ով երկարատև բուժման հիմնական խնդիրը: HBV-ն բնութագրվում է ռեպլիկացիայի բարձր մակարդակով, որն ուղեկցվում է օրական 10^10–12 մուտացիաների առաջացմամբ:

Այն պայմաններում, երբ HBV ԴՆԹ-ի որոշումը հասանելի է, հակավիրուսային թերապիայի սկզբնական ձախողումը կարող է սահմանվել որպես անզորություն հակավիրուսային դեղերով HBV ԴՆԹ-ի մակարդակի իջեցմանը ≥1 x log10 ՄՄ/մլ 3 ամիս անց ընթացքում: Բուժման երկրորդական ձախողումը կարող է սահմանվել որպես HBV ԴՆԹ-ի մակարդակի բարձրացում ≥1 x log10 ՄՄ/մլ, առավելագույն անկման մակարդակից հաշվելով, այն անձանց համար, որոնց մոտ հակավիրուսային թերապիան սկզբանական ժամանակ եղել է արդյունավետ (շիճուկում HBV ԴՆԹ-ի մակարդակի իջեցում ≥1 x log10 ՄՄ/մլ-ով):

Բոլոր այն անձինք, որոնց մոտ հաստատվել կամ կասկածվում են հակավիրուսային դեղերի – լամիվուդինի, էնտեկավիրի, ադեֆովիրի կամ տելբիվուդինի նկատմամբ ռեզիստենտության զարգացում (այսինքն նախորդ բուժման պատմություն կամ առաջնային բուժմանը չպատասխանելու պարագայում), խորհուրդ է տրվում անցնել տենոֆովիրի:

Դեռևս թերապիա  չստացող պացիենտների մշտադիտարկման սկզբունքներն ըստ EASL-ի ՝

• HBeAg-դրական քրոնիկ HBV վարակված պացիենտները, որոնք <30 տարեկանից, պետք է հետազոտվեն առնվազն յուրաքանչյուր 3-6 ամիսը մեկ:
• Այն պացիենտները, ովքեր ունեն HBeAg-բացասական քրոնիկ HBV վարակ և HBV ԴՆԹ-ի մակարդակը շիճուկում <2,000 ՄՄ/մլ, պետք է հետազոտվեն յուրաքանչյուր 6-12 ամիսը մեկ:
• Այն պացիենտները, ովքեր ունեն HBeAg-բացասական քրոնիկ HBV վարակ և HBV ԴՆԹ-ի մակարդակ շիճուկում ³2,000 ՄՄ/մլ, պետք է հետազոտվեն յուրաքանչյուր 3 ամիսը մեկ անգամ առաջին տարվա ընթացքում և դրանից հետո յուրաքանչյուր 6 ամիսը մեկ:

Հիվանդության հարաճուն ընթացքի և բուժմանը պատասխանելու մշտադիտարկումը քրոնիկ հեպատիտ B-ով տառապող անձանց մոտ բուժումից առաջ, ընթացքում և հետո

Ըստ ԱՀԿ-ի առաջարկվում է առնվազն տարին մեկ անգամ վերահսկել հետևյալ ցուցանիշները`

• ԱԼՏ, ԱՍՏ, APRI, HBsAg, HBeAg և HBV ԴՆԹ-ի մակարդակները (եթե HBV ԴՆԹ որոշումը հասանելի է)
• Ցիռոզի առկայության գնահատում ոչ ինվազիվ թեստերի կիրառմամբ ցիռոզի նախնական բացակայության պայմաններում (APRI կամ FibroScan ինդեքս)
• Եթե պացիենտը բուժում է ստանում, բուժման նկատմամբ հակվածություն (բուժման կարգի պահպանումը, adherence) պետք է պարբերաբար ստուգվի յուրաքանչյուր այցի ընթացքում:

Ըստ ԱՀԿ-ի ավելի հաճախակի մշտադիտարկում`

• այն անձանց մոտ, ովքեր դեռ չեն համապատասխանում հակավիրուսային թերապիա նշանակելու չափանիշներին, ավելի հաճախ հիվանդության առաջընթացի մշտադիտարկում կարող է իրականացվել, եթե դիտվում է՝ պարբերաբար ոչ նորմալ ԱԼՏ-ի մակարդակ կամ HBV ԴՆԹ մակարդակի տատանումներ 2000-20000 ՄՄ/մլ և ՄԻԱՎ-ով վարակված անհատների մոտ:
• Բուժում ստացող անձինք կամ բուժումը դադարեցնելուց հետո. Բուժում ստանալիս ավելի հաճախակի մշտադիտարկումը (առաջին տարվա ընթացքում առնվազն 3 ամիսը մեկ) ցուցված է հիվանդության ավելի ծանր փուլով տառապող անձանց (ցիրոզ); թերապիայի առաջին տարվա ընթացքում` բուժման պատասխանը և հակվածություն (բուժման կարգի պահպանման) գնահատելու նպատակով, եթե կասկածի տակ է դնում հակվածությունը, ՄԻԱՎ-ով վարակվածություն ունեցող մարդկանց մոտ, բուժումը դադարեցնելուց հետո:

Մշտադիտարկում հեպատոցելյուլյար կարցինոմայի (ՀՑԿ) հայտնաբերման նպատակով

ՀՑԿ-ի համար ամենակարևոր ռիսկի գործոններն են՝

• Ցիռոզը
• HBeAg-ի դրական ստատուսը
• ընտանեկան պատմության մեջ ՀՑԿ

ՀՑԿ-ի հայտնաբերման համար խորհուրդ է տրվում կանոնավոր (յուրաքանչյուր 6 ամիսը մեկ) հետազոտություններ՝ որովայնի օրգանների ուլտրա-ձայնային հետազոտություն և ալֆա-ֆետոպրոտեինի (AFP)  որոշում`

• ցիռոզ ունեցողներին անկախ տարիքից կամ այլ ռիսկի գործոններից
• ընտանեկան պատմության մեջ ՀՑԿ ունեցող անձանց
• 40 տարեկանից բարձր անձանց

ՀԱՏՈՒԿ ԽՄԲԵՐԻ ՊԱՑԻԵՆՏՆԵՐԻ ԲՈՒԺՈՒՄ

Հեպատիտ B և ՄԻԱՎ համավարակ

HBsAg դրական բոլոր պացիենտները պետք է հետազոտվեն ՄԻԱՎ-ի նկատմամբ, նախքան այս դեղերով HBV վարակի նկատմամբ բուժում սկսելը։

HBV վարակը չի ազդում ՄԻԱՎ վարակի ընթացքի վրա, իսկ ՄԻԱՎ վարակը էապես ազդում է HBV վարակի բնականոն ընթացքի վրա՝ նպաստելով լյարդի հիվանդության, լյարդի ցիրոզի և ՀՑԿ-ի պրոգրեսիվմանը, ՀՌՎ ստացող պացիենտների մոտ բարձրանում է հեպատոտոքսիկության և ԻՎԲՀ-ի զարգացման վտանգը։

• HBV համավարակով բոլոր ՄԻԱՎ դրական պացիենտները պետք է սկսեն հակառետրովիրուսային (ՀՌՎ) թերապիան՝ անկախ CD 4 բջիջների քանակից:
• HIV-HBV համավարակով պացիենտները պետք է ստանան TDF-ի կամ TAF-ի վրա հիմնված ՀՌՎ բուժում։

Վիրուսային հեպատիտ D (դելտա վարակ)

• Հարուցիչը ՌՆԹ պարունակող դեֆեկտային վիրուս է, միջանկյալ տեղ զբաղեցնում է բույսերի և կենդանիների վիրուսների միջև։
• Ընդունակ չէ ինքնուրույն ռեպլիկացիայի, ռեպլիկացիայի համար հեպատիտ D վիրուսը վիրուս-օգնականի կարիք ունի, որի դերը կատարում է հեպատիտ B վիրուսը, մասնավորապես HBsAg-ը։
• Ընթանում է բացառապես համավարակի կամ սուպերվարակի ձևով հեպատիտ B հետ
• Ունի ծանր քրոնիկ ընթացքի հակում
• Ախտորոշվում է արյան մեջ հակա HDV IgM-ի հայտնաբերմամբ
•  HBV-HDV համավարակի ժամանակ HDV-ն հաճախ հանդիսանում է դոմինանտ վիրուս։

  Բուժումը՝

  • Լյարդի կոմպենսացված ախտահարմամբ HDV-HBV համավարակով պացիենտների համար ՊԷԳ-ԻՖՆα-ով առնվազն 48 շաբաթ տևողությամբ շարունակական բուժումը ընտրության միջոց է:
  • HBV ԴՆԹ շարունակվող ռեպլիկացիայով HDV-HBV համավարակով պացիենտների համար պետք է ի նկատի ունենալ ՆԱ թերապիան:
  • ՊԷԳ-ԻՖՆα բուժումը կարող է շարունակվել մինչև 48 շաբաթ՝ անկախ բուժման պատասխանից, լավ տանելիության պայմաններում:

  Ներկայումս HBV և HDV համավարակված պացիենտները պարտադիր պետք է բուժվեն ՊԷԳ-ԻՖՆα-ով։ Այս բուժումների հաջողության տոկոսը բավականին ցածր է։

  Հեպատիտ B և C համավարակ

  Քրոնիկ HBV վարակակիրների մոտ HCV համավարակը խթանում է լյարդի ախտահարման զարգացումը և բարձրացնում է ՀՑԿ-ի զարգացման հավանականությունը: Հետևաբար, բոլոր քրոնիկ HBV վարակակիրները պետք է ենթարկվեն ստուգման HCV-ի և այլ արյունային վարակների  նկատմամբ: Հեպատիտ B-ով  և C-ով համավարակված պացիենտների մոտ, HBV-ի ԴՆԹ-ի  մակարդակը հաճախ ցածր է կամ անհայտնաբերելի, չնայած նրան, որ այն կարող է անընդհատ տատանվել, և հեպատիտ C-ն սովորաբար  լյարդի քրոնիկ  բորբոքման  հիմնական առաջատարն է։

  Բուժումը՝

  • HCV-ի բուժումը ուղղակի ազդեցության հակավիրուսային դեղորայքով (ՈւԱՀԴ) կարող է նպաստել HBV-ի ռեակտիվացմանը: HBV-ի բուժման ստանդարտ չափանիշներին համապատասխանող պացիենտները պետք է ստանան նաև ՆԱ բուժում:
  • ՈւԱՀԴ թերապիա ստացող HBsAg-դրական պացիենտների բուժման մեջ պետք է նաև նկատի առնվի զուգահեռ ՆԱ-ով կանխարգելումը, մինչև 12 շաբաթ ՈւԱՀԴ-ից հետո, և նրանք պետք է գտնվեն խիստ հսկողության տակ:
  • ՈւԱՀԴ թերապիա ստացող HBsAg-բացասական, հակա-HBc դրական պացիենտները պետք է գտնվեն հսկողության տակ և ԱԼՏ-ի ակտիվության բարձրացման դեպքում ստուգվեն HBV-ի ռեակտիվացիայի նկատմամբ։

  Արտալյարդային դրսևորումներ

  HBV-ի հետ կապված արտալյարդային դրսևորումները ներառում են՝ վասկուլիտ, մաշկային դրսևորումներ (պուրպուրա), հանգուցային պոլիարտերիտ, արթրալգիաներ, ծայրամասային նեյրոպաթիա և գլոմերուլոնեֆրիտ: Այս պացիենտների մոտ կարող են հայտնաբերվել խառը կրիոգլոբուլինեմիաներ, դրական ռևմատոիդ գործոն կամ բորբոքային մարկերներ (կոմպլիմենտի գործոն C3/C4, C-ռեակտիվ սպիտակուց, ԷՆԱ):

  • HBV-ի ռեպլիկացիայի փուլում և արտալյարդային դրսևորումներով պացիենտները պետք է ստանան ՆԱ-ով հակավիրուսային բուժում:
  • ՊԷԳ-ԻՖՆα-ն չպետք է նշանակվի իմունիտետի հետ կապված արտալյարդային դրսևորումներով պացիենտներին (այն կարող է ուժեղացնել իմուն միջնորդված արտալյարդային դրսևորումները )։

  Սուր հեպատիտ B

  Սուր հեպատիտ B-ով պացիենտների մոտ գերնպատակ է հանդիսանում կանխել սուր կամ ենթասուր լյարդային անբավարարությունը։

  • Սուր HBV հեպատիտով ավելի քան 95% մեծահասակ պացիենտների մոտ հատուկ բուժում չի պահանջվում, քանի որ նրանք հակված են ինքնալավացման:
  • Միայն ծանր, սուր հեպատիտ B-ով կոագուլոպաթիաներով կամ բուժման ձգձգվող ընթացքով պացիենտներին է առաջարկվում ՆԱ բուժում  և լյարդի փոխպատվաստում։

  Երեխաներ

  Երեխաների մոտ քրոնիկ HBV վարակը մեծ մասամբ անախտանիշ է ընթանում, սակայն կյանքի ընթացքում նշանակալի կլինիկական բարդությունների առաջացման ռիսկը բացառված չէ։

  • Երեխաների մոտ հիվանդության ընթացքը ընդհանուր առմամբ մեղմ է, և երեխաների մեծ մասը չի համապատասխանում բուժման ցուցումների ստանդարտին, բուժումը պետք է նշանակվի զգուշությամբ:
  • Երեխաները կամ դեռահասները բուժման չափանիշներին համապատասխանության դեպքում կարող են բուժվել հետևյալ դեղամիջոցներով ETV, TDF, TAF և PegIFNa

  ԱԿՀ-ի կողմից ամբողջ աշխարհում HBV-ի գլոբալ պատվաստումների շնորհիվ, երեխաների մոտ վարակումների թիվը բավականին նվազել է:

  Հղիներ

  HBV-ի պերինատալ փոխանցումը իմունականխարգելման բացակայության դեպքում, եթե մայրը HBeAg- դրական է՝ կազմում է 70-90%, իսկ HBeAg-բացասական մորից՝ 10%։ Վարակված երեխաներից մոտ 90%-ի մոտ զարգանում է քրոնիկ հեպատիտ։ HBV-ի պերինատալ փոխանցման կանխարգելումը կախված է HBIG-ի և պատվաստանյութի կոմբինացված ներարկումից, ինչը պետք է կատարվի ծննդաբերության 12 ժամվա ընթացքում։ Այս պրակտիկան կրճատում է պերինատալ փոխանցումը >90%-ից մինչև <10%:

  Խորհուրդներ՝

  • HBsAg-ի սկրինինգը հղիության առաջին եռամսյակում պարտադիր ցուցված է։
  • Մանկածին տարիքի կանանց մոտ, ովքեր չունեն ֆիբրոզ և պլանավորում են հղիանալ մոտ ապագայում, խելամիտ կլինի հետաձգել թերապիան մինչև երեխայի ծնունդը։
  • TDF թերապիան խորհուրդ է տրվում քրոնիկ HBV ունեցող կանանց, որոնց մոտ զարգացել է խորացած ֆիբրոզ կամ ցիռոզ։
  • Հղի կանայք, ովքեր արդեն իսկ ՆԱ թերապիա են ստանում, պետք է շարունակեն TDF, իսկ ETV կամ այլ ՆԱ դեպքում պետք է անցնեն TDF-ի։
  • Բարձր քանակի (HBV ԴՆԹ 200 000 ՄՄ/մլ) կամ HBsAg-ի (4 log₁₀ ՄՄ/մլ) ունեցող բոլոր հղի կանանց TDF-ով հակավիրուսային թերապիան պետք է սկսվի 24-28 շաբաթականից մինչև ծննդաբերելուց հետո 12 շաբաթ անց ընկած ժամանակահատվածում։
  • TDF-ով կամ պրոֆիլակտիկ բուժման մեջ գտնվող, HBsAg-դրական կանանց հակացուցված չէ կրծքով կերակրելը։

    HBsAg-ը կարող է հայտնաբերվել մայրական կաթում, սակայն HBsAg կրող մայրերին հակացուցված չէ կրծքով կերակրումը։ TDF-ի որոշակի կոնցենտրացիա հայտնաբերվել է այն կանանց մայրական կաթում, ովքեր բուժվել են TDF-ով, սակայն վերջինիս պերօրալ ճանապարհով կենսահասանելիություն սահմանափակ է, ուստի երեխաներին հասնում է վերջինիս բավականին քիչ կոնցենտրացիա։

    Դիալիզով և երիկամի փոխպատվաստումով պացիենտներ

    HBV-ն դեռևս մեծ տարածում ունի դիալիզի և երիկամի փոխպատվաստումով պացիենտների մոտ և կարող է հանգեցնել զգալի հիվանդացության և մահացության:

    • Դիալիզի կամ երիկամի փոխպատվաստման ենթակա բոլոր պացիենտները պետք է հետազոտվեն HBV մարկերների նկատմամբ:
    • Բուժում պահանջող HBsAg-դրական դիալիզի պացիենտները պետք է ստանան ETV կամ TAF:
    • Բոլոր HBsAg-դրական երիկամի փոխպատվաստման ենթարկվողները պետք է, որպես պրոֆիլակտիկա կամ բուժում ստանան ETV կամ TAF:
    • HBsAg-բացասական, հակա-HBc դրական անձինք պետք է գտնվեն հսկողության տակ HBV-ի վերաբերյալ երիկամի փոխպատվաստումից հետո:

    Առողջապահության ոլորտի աշխատողներ

    • HBV վարակը չպետք է որակազրկի վիրաբուժության, ստոմատոլոգիայի կամ բժշկության այլ ոլորտների բուժաշխատողներին։
    • Առողջապահության ոլորտի աշխատողները, որոնց արյան շիճուկում HBV ԴՆԹ>2000 ՄՄ/մլ, փոխանցման ռիսկը նվազեցնելու համար պետք է անցնեն համապատասխան բուժում ։
    • HBsAg-բացասական, հակա-HBc դրական անձինք պետք է ստանան հակա-HBV կանխարգելում, եթե առկա է HBV-ի ռեակտիվացման վտանգ:

    Իմունոսուպրեսիվ թերապիա և քիմիոթերապիա ստացող պացիենտներ

    • Իմունոսուպրեսիվ թերապիա և քիմիոթերապիա ստանալու ենթակա բոլոր թեքնածուները նախքան բուժումը սկսելը պետք է ստուգվեն HBV-ի մարկերների վերաբերյալ:
    • Բոլոր HBsAg-դրական պացիենտները պետք է ստանան ETV, TDF կամ TAF որպես բուժում կամ կանխարգելում:
    • HBsAg-բացասական, հակա-HBc դրական անձինք պետք է ստանան հակա-HBV կանխարգելում, եթե առկա է HBV-ի ռեակտիվացման վտանգ: