Հեպատիտ B-ի և C-ի դասակարգումը, կլինիկան, կլինիկական ընթացքի առանձնահատկությունները

Հեպատիտ B-ի դասակարգումը, կլինիկան, կլինիկական ընթացքի առանձնահատկությունները

Հեպատիտ B–ն ընթանում է սուր կամ քրոնիկ, իսկ դրա դրսևորումները կարող են արտահայտվել ախտանշանների բացակայությունից կամ հիվանդության թեթև ձևերից մինչև ծանր կամ հազվադեպ հանդիպող ֆուլմինանտ հեպատիտը:

Սուր հեպատիտ B-ն սովորաբար ընթանում է, որպես ինքնաբուժվող հիվանդություն և բնորոշվում է հեպատոցիտների սուր բորբոքումով և նեկրոզով: Մահացությունը սուր հեպատիտ B-ի ժամանակ 0,5–1% է: Տևողությունը՝ 6 շաբաթից մինչև 6 ամիս։

Հիմնական ախտանիշներն են՝

• տենդ
• ախորժակի բացակայություն
• սրտխառնոց, փսխում
• ցավ կամ ծանրության զգացում որովայնում (աջ թուլակողի շրջան)
• մաշկի և տեսանելի լորձաթաղանթների դեղնություն
• մեզի գույնի մգացում, կղանքի բաց գունավորում/ախոլիկ կղանք/
• հոդամկանային ցավեր
• ցան

Քրոնիկ հեպատիտ B-ն ընդգրկում է հիվանդությունների ամբողջ սպեկտր և բնորոշվում է որպես պերսիստվող HBV-վարակ (արյան կամ շիճուկի մեջ հեպատիտ B-ի վիրուսի մակերեսային հակածնի (HBsAg) որոշվող քանակների առկայություն 6 ամսից ավելի), որը կարող է ուղեկցվել կամ չուղեկցվել վիրուսի ակտիվ ռեպլիկացիայով, լյարդի բջիջների վնասման և բորբոքման նշաններով: Քրոնիկ HBV վարակը դինամիկ պրոցես է, որն արտացոլում է HBV ռեպլիկացայի և տիրոջ իմունային պատասխանի միջև փոխազդեցությունը, և HBV վարակով ոչ բոլոր պացիենտներն ունեն քրոնիկ B հեպատիտ: Քրոնիկ HBV վարակի բնական ընթացքը սխեմատիկորեն բաժանվել է հինգ փուլերի՝ հաշվի առնելով HBeAg-ի, HBV ԴՆԹ-ի մակարդակները, ալանինամինոտրրանսֆերազի (ԱԼՏ) արժեքները և լյարդի բորբոքման առկայությունը կամ բացակայությունը։ Քրոնիկ HBV վարակի փուլերը պարտադիր չէ, որ լինեն հաջորդական: Նոր դասակարգիչը (նոմենկլատուրան) հիմնված է քրոնիզացման երկու հիմնական բնութագրերի նկարագրության վրա. վարակ կամ հեպատիտ:

Քրոնիկական HBV-վարակի բնական ընթացքը հիմնված HBV և լյարդի հիվանդության ցուցիչների վրա (EASL 2017)

1-ին փուլ ․HBeAg-դրական քրոնիկ HBV վարակ

( նախկինում «իմունային տոլերանտության» փուլ )

Շիճուկում` 

• HBeAg-ի առկայություն
• HBV ԴՆԹ-ի շատ բարձր մակարդակ
• ԱԼՏ-ի մշտապես նորմալ մակարդակ
• Լյարդում բացակայում է կամ առկա է նվազագույն նեկրոբորբոքում կամ ֆիբրոզ

Ելքը՝

• Կարցինոգենեզ (հեպատոցիտների HBV ԴՆԹ-ի ինտեգրման և կլոնային էքսպանսիայի բարձր մակարդակով պայմանավորված)
• HBeAg-ի սպոնտան էլիմինացիա (այս փուլում չափազանց ցածր է)

Թե՛ HBe-դրական, թե՛ HBe-բացասական քրոնիկ HBV վարակը  որևէ կլինիկական դրսևորում չունի։

(Այս փուլում  վիրուսը հայտնաբերվում է պատահական կամ սկրինինգային հետազոտությունների արդյունքում:)

2-րդ փուլ. HBeAg-դրական քրոնիկ B հեպատիտ

( նախկինում «իմունային ռեակտիվ» փուլ )

Այս փուլը կարող է զարգանալ առաջին փուլից մի քանի տարի հետո, ազվելի հաճախ առաջանում է չափահաս տարիքում վարակված անձանց մոտ։

Շիճուկում` 

• HBeAg-ի առկայություն
• HBV ԴՆԹ-ի շատ բարձր մակարդակ
• ԱԼՏ-ի բարձր մակարդակ
• Լյարդում առկա է չափավոր կամ ծանր նեկրոբորբոքում և ֆիբրոզի արագացված առաջընթաց

Ելքը՝

• HBeAg-ի սերոկոնվերսիա, HBV ԴՆԹ-ի ճնշում և անցում HBeAg-բացասական վարակի փուլ
• HBV-ն չի վերահսկվում և անցնում է HBeAg-բացասական քրոնիկ հեպատիտ B փուլ մի քանի տարի տևողությամբ

3-րդ փուլ. HBeAg-բացասական քրոնիկ HBV վարակ

( նախկինում «ինակտիվ կրության» փուլ )

Շիճուկում` 

• HBeAb (հակա-HBe)-ի առկայություն
• HBV ԴՆԹ-ի չորոշվող կամ ցածր մակարդակ(< 2000 ՄՄ/մլ)
• ԱԼՏ-ի նորմալ մակարդակ
• Լյարդում բացակայում է կամ առկա է նվազագույն լյարդային նեկրոբորբոքման ակտիվություն և ցածր ֆիբրոզ

Ելքը՝

• HBeAg-բացասական քրոնիկ հեպատիտ B-ի առաջացում
• այս պացիենտների մոտ ցիռոզի կամ ՀՑԿ-ի զարգացման ռիսկը ցածր է, եթե նրանք մնան այս փուլում
• HBsAg կորուստ և/կամ սերոկոնվերսիա (կարող են առաջանալ սպոնտան տարեկան 1-3% դեպքերում)

4-րդ փուլ. HBeAg-բացասական քրոնիկ B հեպատիտ

( նախկինում «HBeAg-բացասական քրոնիկ հեպատիտ» փուլ )

Շիճուկում` 

• HBeAg-ի բացակայություն, հակա-HBe-ի հայտնաբերում
• HBV ԴՆԹ-ի մշտական կամ տատանվող, չափավոր կամ բարձր մակարդակ
• ԱԼՏ-ի տատանվող կամ կայուն բարձր մակարդակ
• Լյարդի հյուսվածաբանությունը ցույց է տալիս նեկրոբորբոքում և ֆիբրոզ

5-րդ փուլ. HBsAg-բացասական փուլ,

«օկուլտ HBV վարակ»

Շիճուկում` 

• HBsAg-ը բացասական,
• HBcAg նկատմամբ (հակա-HBc) դրական հակամարմիններ,
• Հակա-HBs-հակամարմիիններ առկա են կամ բացակայում են,
• ԱԼՏ-ի նորմալ մակարդակ,
• սովորաբար, բայց ոչ միշտ, չորոշվող HBV ԴՆԹ (կարող է հաճախ հայտնաբերվել լյարդում)
• իմունոսուպրեսիան կարող է բերել հեպատիտ B վիրուսի ռեակտիվացիայի ։

Քրոնիկ HBe-դրական և HBe-բացասական հեպատիտով  պացիենտները կարող են ունենալ սուր հեպատիտին բնորոշ կլինիկական նշաններ՝

• Ախորժակի անկում
• Հոգնածություն
• Անոռեքսիա
• Սրտխառնոց
• Սուբֆեբրիլ ջերմություն
• Աջ թուլակողում դիսկոմֆորտի կամ թույլ ցավի զգացում և այլն

Հիվանդության պրոգրեսիվման դեպքում՝

• լյարդային էնցեֆալոպաթիա
• քնի խանգարում
• կոմա
• ասցիտ
• ստամոքսաղիքային արյունահոսություն
• կոագուլոպաթիա և այլն

ԱՐՏԱԼՅԱՐԴԱՅԻՆ ԴՐՍևՈՐՈՒՄՆԵՐ

Կարող են առաջատար դեր ունենալ հիվանդության կլինիկական ընթացքում և վիրուսային հեպատիտի ուշ ախտորոշման պատճառ հանդիսանալ։

Զարգացման պաթոգենետիկ օղակում կարևոր դեր ունի իմուն–միջնորդավորված ֆենոմենը՝ պայմանավորված շրջանառող իմուն կոմպլեքսների նստեցումով արտալյարդային հյուսվածքի վրա։

Հեպատիտ C-ի դասակարգումը, կլինիկան, կլինիկական ընթացքի առանձնահատկությունները

Վիրուսային հեպատիտ C–ի գաղտնի շրջանը՝ վարակման պահից մինչև հակամարմինների առաջացումը կամ կլինիկական նշանների ի հայտ գալը, տատանվում է 2 շաբաթից մինչև 6 ամիս, հաճախ՝ 6-8 շաբաթ:

HCV-ն հարուցում է ինչպես սուր, այնպես էլ քրոնիկ վարակ։ Սուր վարակը բնորոշվում է HCV մարկերների առկայությամբ 6 ամսվա ընթացքում։ HCV հակամարմինները սինթեզվում են սուր վարակի փուլում և պահպանվում է ամբողջ կյանքի ընթացքում։ Սուր վարակը սովորաբար ընթանում է անախտանիշ, հազվադեպ է ընթանում կյանքին սպառնացող իրավիճակով։ Վիրուսի սպոնտան էլիմինացիա (ինքնամաքրում) առանց սպեցիֆիկ բուժման տեղի է ունենում   վարակվածներից 15-45% մոտ վարակից 6 ամսվա ընթացքում։ Մնացած 55-85%-ը, որոնց մոտ չի դիտվել HCV ինքնամաքրում, սահմանվում է որպես քրոնիկ HCV վարակ ( նկ․1 )։ Առանց բուժման քրոնիկ HCV վարակը կարող է առաջացնել լյարդի ցիռոզ, լյարդային անբավարարություն և հեպատոցելուլյար կարցինոմա (ՀՑԿ)։  Ցիռոզի զարգացման ռիսկը կազմում է 15-30%  20 տարվա ընթացքում, իսկ ցիռոզով հիվանդների մոտ ՀՑԿ-ի զարգացման ռիսկը՝ 2-4% տարեկան։ Վարակի մաքրումը՝ ինքնալավացման կամ բուժման ֆոնի վրա, չի ապահովում կրկնավարակումից։

Քրոնիկ HCV-ն սովորաբար կամ ընթանում է անախտանիշ, կամ կապված է որոշ ոչ սպեցիֆիկ ախտանիշների հետ: Հոգնածությունն ամենատարածված ախտանիշն է համարվում, և առկա է քրոնիկ HCV-ով պացիենտների 50-60%–ի մոտ, սակայն այս ուսումնասիրություններն անցկացվել են այն պացիենտների մոտ, ովքեր տեղյակ են եղել իրենց ախտորոշման մասին: Այլ ոչ սպեցիֆիկ ախտանիշներից են աջ վերին քառակուսում դիսկոմֆորտի զգացումը, սուբֆեբրիլ ջերմությունը, սրտխառնոցը, միալգիան և արթրալգիան: Այնպիսի կլինիկական դրսևորումները, ինչպիսիք են ասցիտը, դեղնությունը, ստամոքս-աղիքային արյունահոսությունը, կարող են ի հայտ գալ լյարդի պրոգրեսիվող հիվանդության փուլում: Որպես օրենք, մինչև լյարդի պրոգրեսիվող հիվանդության ի հայտ գալը ֆիզիկալ զննման ժամանակ որևէ անոմալիա չի հայտնաբերվում: